DENUNCIA

FORMULARIO DE DENUNCIA
POR POSIBLE ACTO DE SOBORNO

I. Datos de Trabajador Denunciante

TRABAJADOR DEL GOBIERNO REGIONAL:

LUGAR DONDE LABORA:

NO SE ESPECIFICA
GERENCIA
DIRECCION
SUB GERENCIA
COORDINACION

CARGO QUE DESEMPEÑA:

VINCULO CON EL DENUNCIADO:

II. Datos Generales del Denunciante (Persona Natural)

NOMBRES Y APELLIDOS:
DNI:
DOMICILIO:
TELEFONO FIJO / CELULAR:
CORREO EECTRONICO:

III. Datos Generales del Denunciante (Persona Jurídica)

DENOMINACION O RAZON SOCIAL:
RUC:
REPRESENTANTE LEGAL:
DIRECCION:
TELEFONO FIJO / CELULAR:
CORREO EECTRONICO:

IV. CONTENIDO DE LA DENUNCIA

Datos del Denunciado

NOMBRES Y APELLIDOS:

CARGO QUE DESEMPEÑA:

UNIDAD ORGANICA A LA QUE PERTENECE:

Describir el Acto de Soborno:

¿LA DENUNCIA HA SIDO PRESENTADA ANTE OTRA INSTANCIA O EN FECHA ANTERIOR?

PRECISE CUANDO Y DONDE:

Tengo medio probatorios tales como:

NOTA:

En caso no se cuente con la prueba física, declaro bajo juramento que la autoridad , la tiene en su poder

En caso no se trate de una prueba documental, adjunto como prueba:

V. Solicitud de Medidas de Protección al Denunciante

Medidas de Protección Solicitadas

Reserva de Identidad del Denunciante

Medidas de Protección Laboral

Licencia sin goce de remuneraciones o exoneraciones de la obligación de asistir al centro de labores del DENUNCIADO

Renovación de la relación contractual

VI. Compromiso del Denunciante

En mi calidad de denunciante, tengo el compromiso de permanecer a disposición de la entidad a fin de brindar las aclaraciones que hagan falta sobre la denuncia, autorizando a contactarme.

Además, afirmo que toda la información mencionada se ajusta a la verdad. Por lo tanto, solicito sea admitida mi denuncia y tramitarla conforme a LEY.